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Julio Ceitlin on The development of family medicine in Latin America (2006)

Introducción Por haber participado activamente en los pasos iniciales de la especialidad, fue para mí una gran satisfacción recibir la invitación del Dr. Amando Martín Zurro para coordinar una serie de artículos sobre la medicina familiar en América Latina. Esta serie presenta una puesta al día de la medicina familiar en 12 países de la región. La metodología para su preparación fue la siguiente: invitamos a médicos de familia que ocupan posiciones de liderazgo a escribir un artículo sobre su respectivo país; se preparó un esquema común al que todos debían ceñirse que incluía, además de los datos, una reflexión sobre el futuro de la medicina familiar en su propio país. La primera versión de cada trabajo fue editada y devuelta al autor para una segunda revisión

Julio Ceitlin

ternacionales de las incipientes sociedades y se realizaron otras reuniones con autoridades de salud; además, se concretaron actividades de intercambio de residentes y docentes. Al comenzar la década de los ochenta había medicina familiar en 3 países (México, Panamá y Bolivia) con un total de 21 programas (denominamos «Programa de medicina familiar» a una organización que ofrece servicios de atención primaria atendido por médicos de la especialidad y que además tiene un programa educativo de posgrado, del tipo residencia médica, en el que se forman médicos de familia). Diez años después, en 1990, los países con medicina familiar eran 18: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, República Dominicana, Ecuador, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, Uruguay y Venezuela, y reunían un total de 160 programas. «Este éxito puede ser atribuido a la confluencia de varios factores, como la promoción de la atención primaria de salud por las organizaciones internacionales como OMS, OPS; la mayor conciencia de los gobiernos latinoamericanos sobre la necesidad de desarrollar sistemas eficientes y coste-efectivos que ofrecieran buenos servicios de salud a sus poblaciones; la influencia de líderes que habían tomado el estandarte de la medicina familiar como factor de calidad y excelencia de la atención primaria, entre los que pueden mencionarse a José Narro en México, Pedro Iturbe en Venezuela, Tomas Owens en Panamá, Cosme Ordóñez en Cuba y Julio Ceitlin en Argentina… El desarrollo de la especialidad en Canadá y Estados Unidos sirvió como estímulo adicional a este proceso1.» Vinculada desde hace 5 siglos a la cultura hispánica, no es de extrañar que, tras la entrada de España al movimiento de medicina familiar, se produjeran influencias recíprocas con América Latina, principalmente a través del CIMF, donde el grupo español desempeñó un importante papel. La última década del siglo XX trajo de la mano 2 fenómenos de enorme influencia sobre los sistemas de salud y, por ende, sobre la atención primaria: la reforma de los sistemas de salud, impulsada por los organismos internacionales y el concepto de medicina gerenciada o gestionada (managed care), todo esto en un marco signado por la globalización. Para entender mejor este fenómeno es importante destacar que, en esa década, el liderazgo internacional del movimiento de reforma lo tuvieron los entes financieros, Banco Mundial, BID, por encima de los organismos específicos de salud, OMS, OPS. Así, se pusieron en boga conceptos tales como «los servicios de salud como mercancía» y se impulsó el de la función del «médico de familia como barrera o portero» del sistema de salud (gatekeeper), cuya misión es limitar el acceso de los pacientes a niveles más complejos del sistema, con el objeto de bajar costes. Nada más injusto, porque ese concepto nunca fue sostenido por los fundadores de la medicina familiar, quienes concebían al médico de familia como facilitador, coordina-

dor, orientador y cuidador de sus pacientes aun en los niveles más complejos del sistema. En la década de los noventa, la atención primaria de salud de América Latina no sólo recibió la influencia de los cambios demográficos y epidemiológicos que ya venían haciendo lo suyo, sino también los embates de los conceptos procedentes de la globalización. Aunque el desarrollo de la atención primaria de la salud no tuvo oposición oficial, en la práctica careció de apoyo real por falta de claras decisiones políticas; ningún gobierno de América Latina dictó una resolución parecida al Real Decreto de 1978 (en España) disponiendo que: «El médico de familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misión realizar una atención médica integrada y completa a los miembros de la comunidad». A diferencia de lo ocurrido en los países desarrollados, en los cuales la crisis se produjo con posterioridad a un gran desarrollo de la atención primaria/medicina familiar, en la mayoría de los países de América Latina la atención primaria presenta una crisis desde fines de la década de los noventa, aun antes de haberse desarrollado plenamente. Algunos eventos habidos en esa década constituyen verdaderos «contramovimientos»:

1. En noviembre de 1994 se realizó la Conferencia sobre Medicina Familiar en la Reforma de los Servicios de Salud de las Américas organizado por WONCA/OMS, en London, Ontario, Canadá. El documento aprobado tiene un título sugerente: «Hacer que la práctica médica sea más relevante a las necesidades de salud de la comunidad». 2. En septiembre de 1996, con el auspicio del gobierno Argentino, OPS, CIMF y WONCA, tuvo lugar en Buenos Aires una conferencia regional de líderes y expertos de las Américas, sobre «La medicina familiar en la reforma de los servicios de salud». Fue la continuación y tuvo similar orientación a la Conferencia de Ontario. Allí se aprobó la Declaración de Buenos Aires, cuyas recomendaciones más importantes siguen vigentes:

– Las escuelas y facultades de medicina deben implementar procesos de inserción de la medicina familiar dentro de los planes curriculares del pregrado, que permitan al alumno un contacto temprano, gradual y continuo con los principios universales y las modalidades de práctica de esta disciplina. – Con base en sus características particulares, cada país debe desarrollar modelos integrales de atención a la salud, que permitan utilizar de manera óptima los principios y las ventajas de la práctica de la medicina familiar, convirtiéndola en la vía de entrada a los servicios de salud.