ABSTRACT
Le rapport de l’Independent Forensics Team sur l‘incident d‘Oroville, survenu en février 2017, a conclu que le problème impliquait une interaction complexe entre des facteurs physiques, organisationnels et humains s‘étendant sur plusieurs décennies. Il n‘y avait pas un seul « mode de défaillance ». Cependant, bon nombre des leçons à tirer sont simples et vont de soi, ce qui soulève la question de savoir pourquoi le domaine de la sécurité des barrages ne les a pas encore apprises et appliquées. Deux ans et demi après Oroville, il n’est pas certain si des changements fondamentaux sont mis en œuvre. La dépendance sans questionnement à la pratique courante est devenue endémique, la considérant comme la « meilleure pratique ». Nous devons développer de nouvelles approches intégrant la prise en compte des facteurs opérationnels plutôt que de s’appuyer de plus en plus sur le « jugement de l’ingénieur » pour estimer les probabilités et les conséquences d’arbres d’événements et de défaillances multibranches avec une répétition ou une « amélioration » au moyen d’analyses semi-quantitatives et quantitatives. Nous devons également mettre tout d’abord l‘accent sur la surveillance et le suivi des données, remédiant à ce qui est manifestement déficient et mettant en place des mesures d‘urgence adéquates. Ce n‘est qu‘après avoir compris comment chaque composant d‘un système est censé opérer et ayant déterminé s‘il fonctionnait toujours comme prévu que nous pourrons alors commencer à étudier comment une défaillance généralisée pourrait se dérouler.
